De invloed van de bloedcirculatie
bij parodontologische aandoeningen
Larisa de Zwager, tandarts
-
Index
1. Doelstelling
2. Introductie
3. Bloedcirculatie
4. Onderzoeksmethoden
5. Etiologie van parodontitis
6. Parodontitis en antibiotica
7. Eerste onderzoeksvoorstel
Verbetering van de behandeling van parodontologische aandoeningen door het beter begrijpen van de rol van de bloedcirculatie bij deze ziekten. De bevindingen van vele wetenschappelijke onderzoekingen bewijzen dat bepaalde bacteriologische, immunologische, metabolische en genetische factoren in het lichaam de ontwikkeling van ziekten versnellen
De intensiviteit van pathologische afwijkingen in de parodontale weefsels hangt voornamelijk af van microbiologische en immunologische veranderingen, alsmede van het niveau van de verandering in de bloedvaten die afwijkingen veroorzaken in de microcirculatie.
Storingen in de bloedcirculatie spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van pathologische processen in het menselijk lichaam, zo ook in het parodontium. Slagaderen, arteriolen, precapillaire-, capillaire- en post capillaire vaten, anastamosen vormen samen de structuur van de microcirculatie van parodontale weefsels.
Alveolair bot heeft veel anastamosen met het periost, met het parodontium en slijmvlies wat de afwezigheid in het parodontium van arterie van het eind type verklaart.
Het capillaire netwerk in het bot is zeer rijk De bloedcirculatie in parodontaal weefsel voert niet alleen voeding aan naar het bot maar ook mineralen die de botten nodig hebben voor vernieuwing en het verkrijgen van mechanische sterkte.
Via de capillairen is er een intensieve toevoer van zuurstof en andere voedingsstoffen naar de cellen. In de wisselwerking tussen het bloed en de weefsels spelen speciale capillairen een belangrijke rol.
De diameter van een normale capillaire is 3 tot 12 micromillimeter, de dikte van de wanden en de diameter hangt af van de functionele situatie. Aan de oppervlakte van epithelium zijn dichte concentraties van de einden van de vaten, arteriolen, capillaire venula. Diameter van deze weefseldelen is zeven micromillimeters.
Dit netwerk van vaten speelt ook een belangrijke rol in de productie van sulcusvloeistof, de verzorging van voeding en heeft een beschermende functie voor de parodontale weefsels.
Tussen de tandvleescapillairen bestaat verder een groot aantal van niet-functionele capillairen die een reserve functie hebben.
Dank zij de ontwikkelingen in de studie naar de functies van de microcirculatie hebben wij nu de mogelijkheid om de waarde te bepalen van de bloedcirculatie en de zuurstof -uitwisseling in de parodontale weefsels.De regionale doorbloeding is de belangrijkste factor in het functioneren van organen en weefsels.
Met behulp van reoparodontographie is vast te stellen dat bij de ontwikkeling van pathologische processen in het parodontium tevens een progressieve regionale vasoconstrictie plaats vindt.
Evdokimov A.I. (1937, 1976, 1977) was de eerste wetenschapper die ontdekte dat er een verband is tussen parodontitis en toxische infectie ziekten met als gevolg de pathologische verandering van de vaten in het gehele organisme, wat kan leiden tot microangiopatie in de parodontale weefsels. Parodontitis op een jonge leeftijd (juveniele parodontitis), ontdekte Evdokimov, tast de vaten aan van het parodontium, evenals de vaten van het hart, hersens en nieren. Volgende onderzoekers bevestigden de aanwezigheid van artheriosclerosis als het eerste verschijnsel bij het ontstaan en ontwikkeling van parodontitis.
De laatste decennia zijn er belangrijke ontwikkelingen in het begrijpen van de rol die de verstoringen van de hemodynamics en de transcapulaire veranderingen spelen in de parodontale weefsels. De veranderingen in de microcirculatie zijn de voornaamste oorzaak van parodontologe pathologie (Evdokimov , 1937, 1976, Danilievsiki et al 1977, 1981)
Hun onderzoek wijst uit dat mensen met hart en vaat afwijkingen dikwijls parodontale problemen hebben. Deze onderzoekers hebben morphologisch vastgesteld dat mensen met gezond parodontium die hypertensieve aandoeningen hebben in het microcirculatoire systeem in hun parodontium dikwijls een verdikking van de wanden van de arteriolen en een vernauwing van deze vaten hebben. Dientengevolge vindt een reductie van transcapillaire uitwisseling plaats. Voorts bleek dat met de progressie van het pathologische processen en de toename van klinische verschijnselen in het parodontium mensen met hypertensie een verslechtering van de wanden van de microvaten vertonen. Afwijkingen in de transcapillaire stofwisseling veroorzaken een hypoxy. In de parodontale weefsels van deze patienten vinden we vaak twee soorten hypoxy: de weefsel- en de circulatoire hypoxy.
De pathologische veranderingen in de capillairen en dientengevolge de chronische hypoxy zijn belangrijke schakels voor destructie van met name het alveolaire bot en andere parodontale weefsels.
Voeg hier bacteriologische toxische producten aan toe en de destructieve processen in het parodontium worden versterkt en versneld en zijn goed te verklaren. Deze bacteriologische factoren kunnen zijn anaerobe bactierien (die saprofyt zijn) en die voorkomen in het parodontium van 25% van gezonde personen. Chronische hypoxy bij aanwezigheid van diepe pockets leidt tot meer agressiviteit van deze anaerobe microflora
De experimentele en klinische studie van lokale bloedcirculatie met methoden zoals reoparodontographie , polarographie, photoplatismographie en laser doppler fluometrie geven ons inzicht in de initiele rol die gespeeld wordt door functionele veranderingen van de microcirculatie, waardoor aanvoer van voedingsstoffen en zuurstofvoorziening stagneert en dientengevolge een directe rol spelen in de ontwikkeling van het pathologische proces.
Naast de parodontitis zijn er een aantal aandoeningen, zoals suikerziekte, hoge bloeddruk en coronaire hartziekten die een andere microvasculaire pathologie hebben
De toestand van de gingivaweefsels van de paropatient bij parodontitis in combinatie met hoge bloeddruk wordt gekarakteriseerd door een zwaar zuurstof tekort in de epitheliale en bindweefsel van deze cellen, hun dystrophicale transformatie en door sterk gemarkeerde fibrosis en sclerosis van de bindweefsels van het gingiva.
Het bovenstaande bewijst dat de pathologie van de bloedvaten in het parodontium een van de belangrijkste oorzaken van parodontitis is. Als we de beschadigingen van het mircocirculatore bed van de gingiva vergelijken van de groep van mensen met parodontitis maar zonder algemene ziektes met de groep van mensen met parodontitis en hoge bloeddruk en artherosclerosis komen we tot de conclusie dat veranderingen in het capillairum van de tweede groep patienten voornamelijk veroorzaakt zijn door hypertonicale aandoeningen en dat de beschadigingen in het weefsel van het parodontium veroorzaakt zijn door capillairy-trophic tekortkomingen.
Arthur Lack et al ontdekten al in 1949 dat van honderd patienten met hoge bloeddruk van 150 over 100 en hoger in 98 van deze patienten capillare onregelmatigheden aanwezig waren. Deze veranderingen waren morphologisch, en bestonden uit een algemene vernauwing van het capillarie lumen, elongatie met angulare tortuosities (abnormale wendingen) focale constricties en incidentele instulpingen. De auteurs constateerden toegenomen verlenging van het capillaire segmenten en een verdikking van de capillare wanden in 83 percent van de gevallen. Een opvallende samenkomst met de morphologische afwijkingen was het verlies van de normale elasticiteit in de capillairen bij 89 percent van deze patienten.
Zabolotny ontdekte in 1992 dat in personen met een klinisch intact parodontium en met hypertensie in de celstrukturen van de gingiva een tendens van stagnatie van activiteiten van ademende fermenten en toename van glyclosis plaats vindt. Significante verdikking van de wanden van de arterien en stenosis van hun lumens treedt op en ook enige verlaging van energie van het transcapillare metabolisme vindt plaats in de vaten van het hemomicrocirculatore bed.
Chronische suikerziekte die zware problemen veroorzaakt in de stofwisseling en het vroege ontstaan van angiopathie bevorderen, zijn oorzaak van pathologische veranderingen in de vaten. De organen en alle systemen van de diabetische patient hebben te lijden door deze pathologische veranderingen. Bloedrijke organen hebben hiervan het meest te lijden.
Het is de opinie van vele wetenschappers dat parodonto pathologie bij patienten met ernstige aandoeningen zo als diabetes mellitis de plaatselijke uiting is van specifieke diabetische microangiopathie
Parodontoligische ziekten in patienten met diabetes komen voor bij de meerderheid van deze patienten. Er is een direct verband aangetoond tussen de duur en de mate van de diabetische aandoening en de leeftijd van de patienten aan de ene kant en de ernst van de parodontische ziekte aan de andere kant. De intensiteit van de parodontische ziekte is veel hoger in patienten met diabetes mellitus.
Onderzoek van de ultrastructuur van capillairen van het tandvlees van mensen met suikerziekte met klinisch gezond parodont heeft uitgewezen dat adaptieve en pathologische veranderingen van endotheliale cellen plaatsvindt.. Elementen van de compensatoire veranderingen zijn verwijding van sommige capillairen, veranderingen van het organel van de endoteliale cellen, zwellingen van sommige mitochondrien, vergroting van de oppervlakte van de nucleus door invaginatie en enige versterking van micropinocitos. Naast deze compensatoire veranderingen ontwikkelen zich pathologische veranderingen van endotheliociten van capillairen zoals het zwellen van endoteliale cellen de destructie van sommige mitochondrien.
Electronische microscopie van de weefsels van het tandvlees van mensen met diabetes die het begin van parodontale ziektes tonen laten ernstige veranderingen van hemomicrocirculatorische structuur van het parodont zien. De sterkste veranderingen in endothelie van de capillairen en de basale membranen zijn hyperplasie van endoheliale cellen, uitgesproken pinacitose, ontwikkeling van cytoplasmatische uitsteeksels en microuitstulpingen.. Dit duidt er op dat de endothelociten actief geworden zijn. De basale membranen van de capillairen hebben incidentele verhoogde verhardingen en worden poreus, wat vaak in verband staat met verwijding en opzwelling van de pericapillaire ruimten.
We zien verhoogde kwantiteiten van 'slatfat' trombocyten en erythrocyten met als bijverschijnsel haemolyse en versterkte diapedesis in de pericapillaire ruimte, die microtomben vormen. Dit duidt op een aanzienlijke verstoring van de microhemodynamica van het parodontium.
Met het voortschrijden van de ziekte worden deze problemen in de bloedcirculatie verhevigd.. Voor dit onderzoek gebruikte de auteur reoparodontographie, het apparaat LLP-03 dat door middel van negatieve spanning de sterkte van tandvleescapillairen meet, het apparaat ETM-3B met diaposon van 16 tot 42 graden C. ook wel electrotemperaturemetre genoemd, electronmicroscopie en een aantal paro indexen.
Voor electronmicroscopie werd het biopsie materiaal van tandvlees van suikerzieke patienten gebruikt.
De microcirculatore structuur van het parodontium is een actieve hemodynamische zone van het lichaam. Dit leidt in patienten met suikerziekte veel vroeger en veel vaker tot pathologische veranderingen in het parodontium dan in andere lichaamsdelen. Vooral voor kinderen met suikerziekte die afhankelijk zijn van insuline, met ernstige vertraging in stofwisseling, is dit opportuun.
Tot nu toe is het zichtbaar maken van de menselijke microcirculatie beperkt gebleven tot vasculaire structuren waarin de aders zichtbaar zijn en dicht bij het oppervlakte liggen , zoals het geval is met nagelriemen, oogleden en slijmvlies.
De objectieve beoordeling van het bloedvatenstelsel van het parodontium speelt een belangrijke rol, omdat het vatenstelsel de belangrijkste functie heeft in het metabolische proces van de parodontale weefsels inclusief de voorziening van zuurstof Zonder dit proces zou regeneratie niet mogelijk zijn. De belangrijke plaats van het microcirculatoire netwerk in het metabolisme van het parodontium is evident.
Biomicroscropie of Capillairescopie (Vitale Diagnostiek)
Als we weten hoeveel capillairen er zijn in een bepaalde oppervlakte kunnen we vaststellen hoe goed de aanvoer van zuurstof naar dit weefsel is.Capillairen zijn bekleed met epithelium cellen, die geen contractiemogelijkheden hebben. In dit verhand geeft capillairoscopie ons niet voldoende informatie over de afwijkingen van de bloedvaten maar laat ons alleen de capillairen zien in dit begrensde veld en de verschillende vormen van de capillairen, zoals de komma vorm, de haarspeld vorm, etc..
Als capillaire verwijd zijn veranderen zij hun vorm en nemen kronkelvormen aan. De bloed circulatie in deze capillairen wordt vertraagd en wij kunnen de stroom van rode bloed lichaampjes volgen. Deze factoren zijn het bewijs van verstoring van de micro circulatie en de stofwisseling.
Met biomicroscopie kunnen we de functies waarnemen maar de verstoring van de bloedvatenstelsel niet ontdekken en dientengevolge kunnen we niet de juiste diagnosis stellen en behandelingsmethoden ontwikkelen voor de verbetering van de regionale bloedcirculatie.
Vitale biomicroscopie maakt het mogelijk om alle delen van het microcirculatore netwerk van tandvlees te herbeoordelen en het slijmvlies van de mond te onderzoeken. De apparatuur voor deze biomicroscopie bestaat uit verlichtingsapparatuur OI-30 en de microphotolens MFN-11. Het onderzoek wordt gedaan met een lens van 2 mm diameter die 100 tot 200 maal vergroot. Deze lens wordt zonder enige druk op het tandvlees geplaatst.
Het onderzoek gebeurt laag na laag, tot aan het periost. Elke laag heeft een dikte van 500 tot 800 micron. Dit onderzoek wordt gedaan met de vitaal microscoop LUMA-K1. Omdat biomicroscopie de acute bloedsomloop zichtbaar maakt worden de resultaten van verschillende methodes van behandeling beter te beoordelen.
De exacte mate van verandering in diameter en de vaststelling van de hoeveelheid microvaten heeft een meer geavanceerde techniek nodig om het stop kader op de telemonitoring en de foto en de film mogelijk te maken en ook het schrijven op magnetische strepen en de berekeningen met computers te realiseren.
In dit verband zijn de ontwikkelingen van de Orthogonal Polarization Spectral Imaging (OPS– imaging) , waarin de AMC hoogleraar Experimentele Anesthesiologie and Celfysiologie, Professor Can Ince een grote rol speelt, bijzonder interessant. Met deze apparatuur wordt gepolariseerd licht op het te onderzoeken weefsel gebruikt en het weerkaatste licht wordt op een geavanceerde videocamera opgevangen, waardoor de stroom van rode bloedcellen in zelfs de kleinste haarvaatjes kan worden gevolgd. Dit zal b.v. het onderzoeken van de microcirculatie in slijmvlies membranen, zoals het wangslijmvlies, zeer vergemakkelijken. Met deze nieuwe OPS technologie kan nonivasief microcirculatie zichtbaar gemaakt worden van slijmvliezen en aan de oppervlakte van organen.
Laser dopler fluometria (LDF)
Deze methode is geschikt voor een meer precieze diagnose van pathologische veranderingen in microcirculatie in parodontaal weefsels bij een ontstekingssituatie. LDF maakt het mogelijk om de bloedsomloop te meten met een laser analisator van capillaire bloedcirculatie (LAKK-01) Het principe van dit LDF apparaat is het meten van de verandering van de frequentie door middel van gelii-neon laserstralen die weerkaatsen van erythrocieten die in microvaten bewegen. Verandering in bloedcirculatie in parodontaal weefsel hangt af van het ontstekingsproces in het parodontium. Hoe ernstiger de schade hoe lager de gemeten frequentie van de microcirculatie in de weefsels.De toestand van de microcirculatie in het parodontium hangt af van de ernst van de aandoening - hoe zwaarder de ziekte hoe ernstiger is de verstoring in de bloedcirculatie in het parodontium Dit is het bewijs van de aanwezigheid van een diepe trophicale verstoring in de weefsels van het parodontium en een belemmering van het compensatoire mechanisme.
Reoparodontographie
Reoparodontographie (RPG) wordt gebruikt voor de beoordeling van de bloedcirculatie in het parodontium van een groep van tanden en kiezen, Deze RPG registreert de verandering van de polsslag van de complexe elektrische weerstand op een bepaalde plaats van het kaakbot. (Bezrukova, A.P. 1999 pag 119 – 130, Prochonchukov, Loginova & Michailova, 1997, Prochonchukov et at 1980)Echo-osteometrie (Bezrukova A.P. 1999 pag 134 – 136)
Photopletismographie (Bezrukova, A.P. 1999 pag 130)
Polarographie is het onderzoek gebaseerd op een elektro-chemische methode om te onderzoeken hoeveel zuurstof aanwezig is in de parodontale weefsels (Loginava et al 1994, Groner & Winkelman, 1999)
Computer laser automatisch systeem voor (differentiale) diagnoses en de behandeling van parodontologische ziekten. Een methode is ontwikkeld voor het meten van het percentage oxyhaemoglobine in de microvascularisatie. (Prochonchukov et al, 1997, Bezrukova 1999)
Vaststelling van het waterfractie in het mondvocht
Gegevens over niet-specifieke weerstand van de parodontium weefsels
Concentratie van lisocym in de bovenstaande vochten (Chaves et al, 2000)
Onderzoek van het microflora van de mondholte. (Grudianov & Chernavina, 1986)
Electronen microscopisch onderzoek van het tandvlees.
Onderzoek van het biopsie materiaal van het tandvlees en de inhoud van de pockets.
(Bezrukova, 1999 pag 145 – 146)
In het Centraal Wetenschappelijk Instituut van Tandheelkunde in Moskou en de Wetenschappelijke Instituten voor Tandheelkunde in St. Petersburg en Kiev worden sinds vele jaren bovengenoemde methodes voor diagnose van de bloedcirculatie in parodontium gebruikt.
5. Etiologie van parodontale ziekten
Bonnysou, 1969, Rybakov et al, 1982, Schulz-Haudt, 1961, Allenspach, 1983, Stahl, 1962 zeggen: De parodontale pockets ontstaan als een gevolg van een storing tussen de cellen van de epitheliale aanhechting . De oorzaak van deze storing is de inflammatoire zwelling, als resultaat van degeneratie van mucopolisachariden, die nodig zijn voor deze vasthechting. Dit inflammatoire proces gaat door tot het alveolaire kaakbot bereikt is en de demineralisatie van het bot begint. Een volgende stage is de complete desorganisatie met als gevolg transformatie in granulatie weefsel. Op deze manier bestaat het aetiologische mechanisme van de parodontitis enerzijds uit complexe exogene factoren – bacteriologische factoren – en anderzijds uit endogene factoren – reactiviteit en immunocompetentie van het afweersysteem en het peil van het encompensatoire vermogen van het weefsel en de morfofunctionele overeenstemming.
Aanwezigheid van pockets creeert een vicieuze cirkel: verslechtering van mondhygiene leidt tot het optreden van ontstekingen in parodontale weefsels en de verdieping van pockets wat weer leidt tot vergroting van de plaatsen waar tandplak zich kan vestigen.
Pockets kunnen ontstoken zijn en resulteren in progressief botverlies, bloeding, pusvorming en het ontstaan van parodontale abcessen. De mate van ontsteking in het parodontium weefsels hangt af van a) het weerstandsniveau van het lichaam van de patient, b) de diepte van de pockets, c) de pathogeniteit van de microbiologische flora en d) het niveau van de locale immuniteit.
Een nieuwe embryologische theorie over het ontstaan van parodontale ziektes is ontwikkeld door Bezrukova, 1999, Moskou, page 97 - 100.
6. Parodontitis en antibiotische middelen
De pathologische bacterien zijn naast pathogeen nu ook resistent voor de meeste van de antibiotische middelen die in een kliniek gebruikt worden. Het ruime gebruik van antibiotische middelen leidt er vaak toe dat een acute ontsteking een chronische ontsteking wordt en tot recidieven
Ontwikkeling van super infectie als gevolg van de verstoring van de biologische balans van de microflora van het slijmvlies is vaak de reden van verandering van de weerstand van de macro organisme in het gehele lichaam, dus ook in het parodontium. Volgens Kosdoba (1976) en Maximenko (1978) zijn 19.6% van de patienten met parodintitis in een staat van latente klinische sensibilisatie van medische preparaten, gespecificeerd voor antibiotica 10.7%, voor penicilline 4%, voor streptomycine 2.35% en voor tetrocycline 1.5%.
Het veelvuldig gebruik van antibiotische middelen leidt tot een aantal complicaties. Aan de basis van deze complicaties staat dat microbes hun biologische eigenschappen kunnen veranderen, wat weer leidt tot het ontstaan van resistentie tegen antibiotica en zelfs van antibiotica - afhankelijke micro organismen.
De pogingen om het therapeutische effect te verhogen door de verhoging van de dosis van de preparaten kan niet als correct beschouwd worden, want wat ontstaat is versterkte intoxicatie, serieuze vertraging van immunologische reacties en allergisatie.
Een secondair gevolg van het gebruik van antibiotische middelen is de versterking van katabolisme wat leidt tot verminderde biosynthese en verzwakken van de organische substantie van de weefsels. Klinisch manifesteert zich dit in de beschadiging van alle specifieke elementen van het parodontium.
In verband met het bovenstaande is het belangrijk dat methodes ontwikkeld worden die geen medicamenten en speciaal geen antibiotische middelen behoeven.
De methode van onderzoek van paropatienten met als doel verbetering van de bloed circulatie zonder het gebruik van medicijnen.
Bij de medische anamnese:
1. Informeren naar problemen van bloedcirculatie zoals duizeligheid, koude ledematen, etc. Onderzoek moet speciale attentie geven aan de verschijnselen op de huid, zoals spataderen aan de benen en in het gezicht, en andere verschijnselen die duiden op een slechte bloedcirculatie op de periferie van het lichaam.
2. Informeren naar erfelijke problemen zoals slechte bloedcirculatie die kan leiden tot hartinfarct, beroerte, en het uitvallen van tanden (aanwezigheid van prothese op een vroege leeftijd).
3. Informeren naar roken: hoeveel jaar, hoeveel sigaretten per dag.
4. Intraorale foto’s.
5. Bloedingsindex.
6. Plague-index.
7. Parodontium status
8. Vacuum gematoma (hoeveel seconden?)
Om in een relatief korte tijd aan te tonen dat het stimuleren van doorbloeding van het parodontium een gunstig effect heeft op parodontale patienten, stel ik voor om een patientgroep te selecteren waarbij de linker en rechterzijde van de mond van de patient op verschillende wijze wordt behandeld.
Naast deze behandeling zal unilateraal aanvullend de microcirculatie worden gestimuleerd. Zodoende is de geselecteerde groep tevens de controlegroep. De biologische omstandigheden zijn identiek en binnen een tijdsbestek van zes maanden, twee recalls na de intake in het onderzoeksprogramma, moet dan aangetoond kunnen zijn of de stimulatie van de microcirculatie van parodontale weefsels mogelijk een goede aanvulling kunnen zijn op de huidige, in het westen gebruikelijke, behandelingsmethoden. Het onderzoek zal weinig kosten met zich meebrengen en minimale belasting voor een deelnemende groep patienten betekenen.
De selectiecriteria van patienten zal uiteraard vastgesteld moeten worden.
Het onderzoek zal plaats kunnen vinden in de tandartsen praktijk Sophia-Paro in Den Haag waar ik momenteel werkzaam ben.
Den Haag, juli 2003